Ficha de filiação

FICHA DE FILIAÇÃO

Para realizar sua associação, preencha os dados do formulário, faça o envio dos documentos necessários e efetue a inscrição com o pagamento da primeira mensalidade. Seus dados serão enviados para a Secretaria da AMAC, que entrará em contato.

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CATEGORIA *

Médico Médico residente / Estagiário Acadêmico

NOME COMPLETO *

Nº CRM / RA se acadêmico *

UF *

RG *

CPF *

SEXO *

NACIONALIDADE *

NATURALIDADE *

UF *

DATA DE NASCIMENTO (dd/mm/aaaa) *

ESTADO CIVIL *

NOME DA MÃE *

FACULDADE/UNIVERSIDADE *

ANO DE FORMAÇÃO (previsto, se acadêmico) *

ESPECIALIDADE MÉDICA *

ÁREA DE ATUAÇÃO *

ENDEREÇO *

Nº *

COMPLEMENTO *

BAIRRO *

CEP (_____-___) *

CIDADE *

UF *

TELEFONE RESIDENCIAL *

TELEFONE COMERCIAL *

CELULAR *

E-MAIL *

DADOS BANCÁRIOS DO ASSOCIADO

BANCO *

AGÊNCIA *

CONTA CORRENTE *

FORMA DE PAGAMENTO DA ANUIDADE *

Declaro que as informações supracitadas são verídicas, assumindo inteira responsabilidade por sua autenticidade. *

Concordo

Anexar comprovante de matrícula, se membro acadêmico *

Tamanho máximo do arquivo: 20MB

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